一、宫外孕的病因

• 输卵管受损相关因素

• 抽烟：抽烟数量越多，患宫外孕的风险越高，抽烟可引起输卵管受损从而导致宫外孕。

• 感染结果：感染可能造成输卵管的损伤，增加宫外孕风险。

• 子宫内膜异位症：可能会引起输卵管内有受损的组织块，影响输卵管正常功能，导致宫外孕。

• 输卵管或盆腔内的手术：这类手术会增加宫外孕的风险。

二、宫外孕的病理变化及结局

（一）输卵管妊娠相关情况

• 输卵管妊娠流产

• 多发生于输卵管壶腹部妊娠。若胚胎全部完整地剥离流入腹腔，便形成输卵管完全流产，出血量一般较少。若胚囊的剥离不完全，部分排出，部分绒毛仍然附着于管壁，则为输卵管不完全流产。此时滋养细胞可在相当时间内仍保持活力，并继续侵蚀输卵管组织，引起反复出血，大量血液流入腹腔时，可引起休克。

• 输卵管妊娠破裂

• 孕卵在输卵管着床后，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿透管壁，形成输卵管妊娠破裂。孕卵由裂口排出，大量血液流入腹腔，严重时可引起休克。输卵管峡部妊娠多在妊娠6周前后发生破裂；在输卵管间质部妊娠，由于此处管腔周围有子宫肌层包绕，当胎儿发育到3 - 4个月时才发生破裂，此处血管丰富，一旦破裂，能发生大量内出血，可危及生命。

• 

• 陈旧性宫外孕

• 不论输卵管妊娠流产或破裂，若发病后未能及时治疗，孕卵已死亡，内出血逐渐停止，形成血肿包块，经过一段时间后血肿机化变硬，与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。

• 继发性腹腔妊娠

• 输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎或胎儿已从穿孔处或伞端排出，但仍与原来着床处保持血液供应联系，以后胎盘组织渐渐从破损部位向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带或周围肠管以及盆腔腹膜等处，胚胎或胎儿继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。确诊后应剖腹取出胎儿，胎盘种植于肠管或盆腔器官，剥离时将引起大量出血，应根据情况慎重处理。若胎儿死亡，日久干尸化成为石胎。

（二）子宫的变化

• 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias - stella(A - S)反应。

三、宫外孕的症状

（一）急性宫外孕

• 停经

• 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6 - 8周，不过约20%左右患者主诉并无停经史。

• 腹痛

• 腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐；若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

• 阴道出血

• 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

• 晕厥与休克

• 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

• 一般体征情况

• 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

• 腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肿块，反复出血使肿块增大变硬。

• 盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠。

• 

（二）陈旧性宫外孕

• 患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热，低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。

四、宫外孕的诊断方法

• 血HCG、尿HCG检测：通过检测血液或尿液中的人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，辅助判断是否怀孕以及是否存在宫外孕的可能。

• B超检查：可观察子宫及附件的情况，查看是否有孕囊在子宫外着床等异常情况。

• 后穹窿穿刺：对诊断宫外孕有一定的帮助。

• 诊断性刮宫并送病理检查：有助于诊断病情。

• 腹腔镜检：随着现代诊断技术的不断提高，腹腔镜检也可用于宫外孕的诊断，提高了诊断的准确率。

五、宫外孕的治疗

（一）手术治疗

• 严重内出血并发休克者

• 应在积极纠正、补充血容量的同时，进行手术抢救。迅速打开腹腔，提出有病变的输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血，加快输液，血压上升后继续手术。休克患者常规行患侧输卵管切除术；有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，根据受精卵种植部位，可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放，或行伞部挤压术排除胚胎，以保留输卵管功能。术中认真观察、术后注意监测生命体征及腹部情况，术后24小时、第3天及第7天复查血β - HCG，如下降不满意，则辅以氨甲喋呤或中药治疗，以防持续性异位妊娠的发生，之后每周复查血β - HCG直至正常。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。

• 自体输血回输

• 是抢救异位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情况下。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠小于12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率30%；每回输100ml血液加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，用输血漏斗垫6 - 8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤后方可输回体内；自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。

（二）保守治疗

• 期待疗法

• 适用于无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径3cm，无胎心博动，无腹腔内出血或估计内出血少于100ml；血β - hCG1000mIU/ml并持续下降的患者。可嘱患者在家休息，每周来院复查血β - hCG，期间腹痛加重随时就诊。

• 化学药物治疗

• 患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5 - 5.0cm、β - hCG2000 - 3000mIU/ml、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。常用药物为氨甲喋呤50mg/m²，肌肉注射，给药后4 - 7天血β - hCG下降小于15%，可重复给药。血β - hCG降至正常平均35天，注意监测血常规及B超。近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗，目前尚无定论。

• 中药治疗

• 是我国目前治疗妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。

六、宫外孕的预防

• 积极防治性疾病，降低慢性输卵管炎的发生率；有输卵管手术史的患者，有妊娠意愿时，要密切监护，在医生的指导下试孕；采取宫内节育器避孕的妇女，应按要求定期检查，发现盆腔炎症，及时治疗；合并生殖器官肿瘤者，应明确肿瘤的部位和性质，遵照医生的意见，合理治疗肿瘤，以争取最好的生殖预后。